| In welke Colruyt-winkel haalt u uw nieuwe Colruyt-kaart af? | |
| Wenst u uw Colruyt-kaart af te halen in een OKay-, CoMarkt- of Bio-Planet-winkel, vul dan hier de winkel en de gemeente in. | |
|
| 2de kaarthouder |
| (enkel in te vullen als een andere persoon ook een kaart wenst, gekoppeld aan dezelfde rekening) |
| |
| Als de 2de kaarthouder geen volmacht heeft op de bovengenoemde rekening, dan geeft de 1ste kaarthouder (titularis van de rekening) hem hierbij de bevoegdheid bovengenoemde rekening te verbinden. De 1ste kaarthouder is ten volle verantwoordelijk voor alle mogelijke gevolgen. |
| |
| |
| Taal : | | |
| Naam : | | Voornaam : | |
| Geboortedatum : | (DDMMJJJJ) | |
| Nr. Identiteitskaart : | | |
| |
| In welke Colruyt-winkel haalt u uw nieuwe Colruyt-kaart af? | |
| Wenst u uw Colruyt-kaart af te halen in een OKay-, CoMarkt- of Bio-Planet-winkel, vul dan hier de winkel en de gemeente in. | |
|
| Ondergetekende geeft hierbij toelating aan zijn financiële instelling, de automatische betaling uit te voeren en verklaart kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden de dato 01/10/2007, en zich hieraan te zullen houden. |
|
| Opgemaakt te * op * |
|
| Handtekening 1ste kaarthouder | Handtekening 2de kaarthouder |
|
| Print dit formulier af en stuur het ondergetekend terug naar de Dienst Colruyt-betaalkaart (Edingensesteenweg 196, 1500 Halle). |
|